あなたに合った漢方薬を調剤するために問診表を記入して送信して下さい。
こちらを記入・送信頂くと問診結果についてメールにてご返事を差し上げます。
その時点ですぐに注文できますので、それを元に購入を検討してください。
記入が終わったら一番下の欄の送信ボタンを押して下さい。
……少し長くなりますが、ゆっくりご記入下さい。


 





体質についての質問にお答えください。
ご自分の体格。

話し声。
声の元気さ
声の大きさ
喋る量

体質。
昔から
現在

性格。
どちらかというと 気は  意志が

精神。
不眠症

好み。
年間通して  飲み物を好んで飲む
好きな味
嫌いな味
嗜好品

皮膚・粘膜。

顔。
顔色
具体的には
気になる点

頭。

めまい

目。
白目の色

舌。
状態 色 舌苔
舌の裏側にある2本の静脈はマッチ棒と比べて

口。
 唾液

喉。

耳。

鼻。
 におい

首・肩・背中。
) ) 

胸・脇。

咳・痰。
) ) 

胃。

腹。

便通。
日 回 

尿。
回数 起きてる時回 夜中目覚めて回 尿検査結果() 実感() 量() 

手。

足腰。

手のひら・つめ。
温度 汗 つめ

婦人科。
 閉経

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